临床路径应用分析

临床路径是由医疗、护理、药学、管理和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或操作而建立的标准化治疗模式，即对所要进行的诊疗行为的时限和顺序进行规定，以达到规范医疗行为、降低医疗费用、提高工作效率、保证医疗质量的目的。

临床路径是一种先进的医疗质量管理模式，代表着一种全新的医院管理理念。而我国临床路径的应用近年才刚起步，覆盖的病种有限，应用范围小，究其主要原因，大致有以下几点：

一、观念层面

推行临床路径，必须要树立以病人为中心的理念。医院的一切工作都要服从于、服务于病人，围绕病人的健康去思考、去分析、去计划、去实施。都以疗效要好，疗程要短，费用要低，满意程度要高这个大质量观出发去设计，去管理。推行临床路径，必须树立质量持续改进及过程管理的理念。要实现临床路径的效果，必须重视临床诊疗过程的分析、整合、优化，采用先进的计算机数据掘取技术、网络技术等，随着医学科学技术的发展，对疾病的认识，诊疗手段的变革等促使新经验、新技术、新材料、新方法的不断出现。路径应用也将随之进入新的阶段。推行临床路径，必须树立循证的理念。因为从统计学角度出发，随机对照实验是最为科学、最能真实反映实际状况的实验方式，但随机对照研究实验要求很高，将路径医疗与常规医疗区别，难以做到真正的随机，但并不影响医院向着这个目标去努力。医院在开展路径实验中要注意应用循证的方法，不断提高科学管理水平。

二、政策层面

医疗费用过快增长已引起世界各国的普遍关注。近年来“看病难，看病贵”成为我国社会各界关注的热点，也是政府下决心解决的关乎国计民生的重点。医疗费用过快增长的原因是多方面的，科技进步，人口老龄化，疾病谱变化，人民群众生活水平的提高，以及药品、卫生材料的价格因素等都是重要原因。但从医疗服务的经济学特性与动力机制分析，医院的付费方式亦是决定医疗费用高低的重要因素。

国内外研究表明，不同付费方式对医疗费用增长起着不同的作用。我国现在普遍采用的是按项目付费的方式，这种方式对医疗费用的增长控制作用最弱。改变这种付费方式，探索更好控制医疗费用不合理增长的付费机制，巳成为医疗卫生改革研究的重点之一。

早在20世纪70年代，美国政府为了控制快速增长的医疗费用，组织了按诊断相关组（DRGs)付费的研究，并于80年代实施了DRGs预付费(DRGs-PPS)，有效遏止了医疗费用快速增长的势头。实践证明，这种付费方式对控制医疗费用不合理增长具有明显的作用，先后被澳洲、欧洲等许多国家以及我国台湾地区广泛应用。这种方式是将医疗提供方的关注焦点引向提高效率，降低成本，提高质量上来，较好处理了政府、群众和医院的利益关系，使得公平和效率协同一致，达到控制医疗费用的不合理增长的目的。

当前医院推行临床路径的动力不足，其主要原因是缺乏推行临床路径的政策支持。随着医疗体制改革的不断深入，覆盖全国城乡的基本医疗保健制度的建立，医疗保险制度的不断完善，加之医疗保险实行定额预付制以后，也就是医疗费用支付方式的变革，只有在这种情况下，使临床成本控制才能成为医院的自觉行动，临床路径才能成为医院管理者乐于采用的得力工具。

医疗保险、医疗体制、药品生产流通领域的改革是相辅相成， 缺一不可，医疗保险付费制度改革仅是其中一方面，只有三项改革同时进行，相互配合，才能取得预期效果。

在实行定额预付款之前，要改善那些不利于实施临床路径的政策和办法，比如住院和门诊的医疗保险报销办法和比例，引导患者尽量在门诊完成必需的检査项目，缩短住院的待诊时间。

努力建设和谐的医患关系，形成临床路径推广的良好环境。因为在医患双方信任缺失，互相防卫的情况下，很难形成临床路径推广的良好社会环境，心理环境和舆论环境。

三、制度和机制层面

临床路径是多学科，多科室，多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻都会影响路径的顺利完成。这就要求医院领导高度重视，加强协调与沟通、制定必要的激励与约束机制，保证所有环节和人员都能按路径规定时间和要求完成任务。

由于我国医院的管理基础还比较薄弱，如病案信息不准确：出院诊断错诊，漏诊率比较高，医疗信息不完全，疾病编码水平比较低；诊治标准不统一：疾病的诊断和治疗随意性比较大，缺乏统一的标准；成本核算不健全：成本信息不完全，不准确，距离全成本核算和病种成本核算仍有比较大的距离；信息建设不发达：医疗信息数字化采集利用水平比较低，所有这些均会程度不同的影响着临床路径的开展。在医疗体制改革深人发展,医疗市场竞争日趋激烈的形势下，医院建设面临巨大挑战。医院必须加强管理，必须重视基础医疗工作，创造临床路径推广应用的内部基础。临床路径管理的病种从处置相对简单的外科手术病例开始，逐步从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯的临床管理向医院的全面管理，从院内医疗服务向社区医疗服务扩展，成为管理式医疗模式的重要组成要素。

由于我国没有标准的DRGs和统一的临床指南，所以临床路径的实施只有按照其理论原则要求，根据各医院自己的实际来进行，不断向更高的目标努力，形成地区乃至全国统一的临床路径。

临床路径是一种先进的医疗质量管理模式，它的引入必将导致现有医疗行为模式的改革，为医疗流程重组，院前健康教育，社区医疗保健，个案管理，专病病友协会的成立以及门诊住院管理一体化等与之配套的新模式将逐渐提到日程中，医院将面临重大改革,建立一整套全新制度，为临床路径的发展提供条件。

临床路径作为一种新的管理模式，仍然处于不断完善的过程中，仍有许多问题需要进一步研究，如病人普遍存在个体差异，如何识别病人是否适合于进入临床路径是个重要问题。临床路径在复杂疾病中使用的成本效益及临床效果尚需要进一步研究。临床路径虽然巳被证明降低了医疗费用，但是否节省了总的医疗成本仍需要进一步评价。临床路径在评价改进病人治疗效果方面尚缺少循证的有力证据。

可以看出临床路径仍有许多值得探讨和研究的地方，在引进这种新的临床管理模式时要非常慎重，一定要结合医院实际，借鉴已有成功的经验和失败的教训，建立适合本医院的临床路径模式。